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遼寧省關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的通知
各市民政局、財(cái)政局、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、扶貧辦，各保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司：
為進(jìn)一步加強(qiáng)我省醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，幫助城鄉(xiāng)困難群眾有效解決看病就醫(yī)困難，根據(jù)民政部等6部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（民發(fā)〔2017〕12號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、進(jìn)一步加強(qiáng)保障對(duì)象銜接
（一）合理確定救助對(duì)象范圍。按照國務(wù)院《社會(huì)救助暫行辦法》和《遼寧省社會(huì)救助實(shí)施辦法》等國家和省相關(guān)法規(guī)政策規(guī)定，我省醫(yī)療救助對(duì)象范圍應(yīng)包括：最低生活保障對(duì)象；特困供養(yǎng)人員；孤兒；建檔立卡貧困人口；低收入家庭成員（含低收入重度殘疾人、老年人、未成年人、重病患者）；因患大病，且在規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)部分超出家庭承受能力，導(dǎo)致家庭實(shí)際生活水平低于當(dāng)?shù)氐褪杖爰彝?biāo)準(zhǔn)的人員（以下簡稱因病致貧家庭重病患者）；縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
（二）做好資助困難群眾參保參合工作。資助最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入家庭成員等困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障或新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），具體按省民政廳等5部門《關(guān)于進(jìn)一步做好資助城鄉(xiāng)困難群眾參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的意見》（遼民函〔2017〕14號(hào)）執(zhí)行。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的困難群眾，全部納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)）保障范圍。
（三）明確各類困難對(duì)象救助內(nèi)容。對(duì)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員（以下簡稱重點(diǎn)救助對(duì)象）給予基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助；對(duì)建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）納入重特大疾病醫(yī)療救助范圍；對(duì)其他困難對(duì)象的醫(yī)療救助由各市確定。
（四）完善因病致貧家庭重病患者救助措施。各市要根據(jù)省民政廳等4部門《關(guān)于加強(qiáng)和完善因病致貧家庭救助工作的指導(dǎo)意見》（遼民發(fā)〔2016〕70號(hào)）規(guī)定，并結(jié)合本地實(shí)際，盡快制定因病致貧家庭重病患者等特殊困難人員認(rèn)定的具體辦法，及時(shí)將符合條件的困難人員納入醫(yī)療救助范圍。
二、進(jìn)一步加強(qiáng)支付政策銜接
（一）加強(qiáng)醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)的支付順序和范圍銜接。醫(yī)療救助一般應(yīng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，下同）、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)及其他各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)支付后按規(guī)定實(shí)施；沒有參加保險(xiǎn)的救助對(duì)象，可直接給予醫(yī)療救助。原則上，醫(yī)療救助的救助基數(shù)為醫(yī)療保險(xiǎn)支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療救助合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍應(yīng)參照各類保險(xiǎn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍確定。做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)改革的有效銜接，逐步探索按病種定額救助。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)對(duì)困難群眾合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用之外的自負(fù)費(fèi)用，通過二次救助等方式給予一定比例（或額度）的救助，進(jìn)一步提高醫(yī)療救助水平。
醫(yī)療救助對(duì)象在住院治療期間喪失醫(yī)療救助對(duì)象資格的，當(dāng)次住院仍按原醫(yī)療救助對(duì)象類別給予相應(yīng)醫(yī)療救助；困難群眾在住院治療期間取得醫(yī)療救助對(duì)象資格的，當(dāng)次住院即按照醫(yī)療救助政策給予相應(yīng)醫(yī)療救助。
（二）落實(shí)大病保險(xiǎn)傾斜性支付政策。各地要制定大病保險(xiǎn)向低保對(duì)象、特困人員、低收入家庭成員、建檔立卡貧困人口等困難群眾傾斜政策，提高困難群眾受益水平。參加城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的上述困難群眾，其起付線降至一般居民的50%，起付線以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)直接按照70%進(jìn)行報(bào)銷。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的上述困難群眾，其大病保險(xiǎn)起付線為上一年度農(nóng)民人均可支配純收入的60%，最高支付比例繼續(xù)保持在60%；取消縣域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償起付線。各地要將對(duì)困難群眾的傾斜照顧措施納入本地區(qū)大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，通過招投標(biāo)等方式，與承辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，確保有效落實(shí)。
（三）實(shí)行縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費(fèi)。各地要針對(duì)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口、低收入家庭成員等困難群眾，全面實(shí)施縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院先診療后付費(fèi)改革，困難群眾在縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院免收住院押金，縣域內(nèi)制定具體工作方案。依托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的同步即時(shí)結(jié)算，困難群眾出院時(shí)只需支付個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。健全完善分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)建立市級(jí)以上行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級(jí)轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費(fèi)的結(jié)算機(jī)制。
（四）科學(xué)制定醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療救助一般實(shí)行按比例限額救助。各地可根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和貧困居民醫(yī)療需求情況，針對(duì)住院救助、普通門診救助、特病門診救助等不同類型的救助，分別制定救助比例和年度最高救助限額。重點(diǎn)救助對(duì)象基本醫(yī)療住院救助年救助限額應(yīng)不低于10000元、救助比例不低于70%；重點(diǎn)救助對(duì)象重特大疾病住院救助年救助限額不低于10000元（不包括基本醫(yī)療住院救助部分）、救助比例不低于60%。
各地要科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，不斷加大財(cái)政投入，保障醫(yī)療救助順利實(shí)施?？h（市、區(qū)）財(cái)政要根據(jù)測算的資金需求，合理安排本級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。市級(jí)財(cái)政應(yīng)加大對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)困難地區(qū)的資金補(bǔ)助力度。省財(cái)政安排的補(bǔ)助資金重點(diǎn)向財(cái)政能力弱、救助任務(wù)重、自身努力強(qiáng)、資金利用率高、工作績效好的地區(qū)傾斜。
三、進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)銜接
（一）規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序。各地要按照“保險(xiǎn)在先、救助在后”的結(jié)算順序，準(zhǔn)確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。一個(gè)救助年度內(nèi)，醫(yī)療救助對(duì)象一次或多次就醫(yī)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)未達(dá)到大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等起付線的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，按次及時(shí)結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用；一次或多次就醫(yī)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后達(dá)到大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等起付線的，應(yīng)即時(shí)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等，在各類保險(xiǎn)支付后按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療救助費(fèi)用；對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)支付后，其他保險(xiǎn)給予兜底保障（個(gè)人不承擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用）的，不給予醫(yī)療救助。因銜接原因?qū)е箩t(yī)療救助先行支付的，大病保險(xiǎn)及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等應(yīng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（不扣除醫(yī)療救助支付的部分）為基數(shù)核算保險(xiǎn)補(bǔ)償金額，并按各類保險(xiǎn)支付后的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用重新核算醫(yī)療救助額度，多支付的部分從已支付的醫(yī)療救助費(fèi)用中扣減。對(duì)同時(shí)符合基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助條件的對(duì)象，先給予基本醫(yī)療救助，在基本醫(yī)療救助達(dá)到年度最高救助限額后再給予重特大疾病醫(yī)療救助。
（二）強(qiáng)化“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。各地要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”費(fèi)用結(jié)算信息平臺(tái)建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步，為困難群眾看病就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算提供方便。民政、扶貧等部門要加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)協(xié)作，及時(shí)、全面、準(zhǔn)確提供救助對(duì)象信息，為“一站式”信息平臺(tái)建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐，積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，盡快將最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口等困難群眾的“一站式”費(fèi)用結(jié)算由統(tǒng)籌區(qū)域范圍擴(kuò)展到全市范圍內(nèi)，并積極試點(diǎn)開展跨市跨省“一站式”費(fèi)用結(jié)算。探索通過政府購買服務(wù)等方式，支持具備開展“一站式”結(jié)算服務(wù)條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。
（三）完善救助申請審批辦法。醫(yī)療救助實(shí)行定點(diǎn)救助。一般情況下，救助對(duì)象要按照規(guī)定的救助服務(wù)流程到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。原則上，醫(yī)療救助要與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保選擇相同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療救助對(duì)象因治療需要確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院至非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出意見，并報(bào)當(dāng)?shù)乜h（市、區(qū)）醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)備案，所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按醫(yī)療救助政策給予救助。救助對(duì)象因疾病突發(fā)等原因需緊急治療，來不及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按急診有關(guān)規(guī)定辦理。對(duì)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒、建檔立卡貧困人口等事前就可以明確身份的醫(yī)療救助對(duì)象，由醫(yī)療救助管理機(jī)構(gòu)按規(guī)定的服務(wù)流程給予救助或在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”救助。對(duì)因病致貧家庭重病患者等需要事后審核審批才能確定救助的對(duì)象，要在保證救助準(zhǔn)確性的前提下，盡量簡化程序，提高救助效率，一般要在受理后3個(gè)月內(nèi)做出救助決定。
四、進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督管理銜接
（一）強(qiáng)化服務(wù)運(yùn)行監(jiān)管。各地各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。民政部門要與醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、民政、財(cái)政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門要定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機(jī)構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查。保險(xiǎn)監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)或承接醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)要實(shí)行單獨(dú)核算，嚴(yán)格資金管理，確保及時(shí)償付、高效服務(wù)。
（二）做好績效評(píng)價(jià)工作。健全完善醫(yī)療救助工作績效評(píng)價(jià)機(jī)制，定期組織開展醫(yī)療救助工作績效評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補(bǔ)助資金的重要依據(jù)。省對(duì)各市醫(yī)療救助工作績效評(píng)價(jià)，由省民政廳、財(cái)政廳等部門組織實(shí)施，具體評(píng)價(jià)辦法、評(píng)價(jià)指標(biāo)另行下發(fā)。省民政廳將會(huì)同有關(guān)部門采取“雙隨機(jī)、一公開”、委托第三方等方式對(duì)各地開展醫(yī)療救助工作情況進(jìn)行實(shí)地抽查。對(duì)工作重視不夠、推進(jìn)緩慢、政策落實(shí)不到位的地區(qū)重點(diǎn)督導(dǎo)，并按規(guī)定予以通報(bào)批評(píng)。對(duì)在醫(yī)療救助工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊、失職瀆職的人員要依法依規(guī)嚴(yán)肅追究責(zé)任。
各地要根據(jù)民政部等部門《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》精神和本通知要求，盡快制定本地區(qū)醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)有效銜接的實(shí)施方案，確保各項(xiàng)醫(yī)療保障制度有效銜接、穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營造良好氛圍。
遼寧省民政廳遼寧省財(cái)政廳
遼寧省人力資源和社會(huì)保障廳
遼寧省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
遼寧省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室
中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)遼寧監(jiān)管局
